Formularz recepty

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

Imię (wymagane)

Nazwisko (wymagane)

Numer PESEL (wymagane)

adres email (wymagane)

Leki (nazwa leku / dawka / ilość opakowań)

Poradnia (wymagane)

Odbiór recepty (wymagane)

Zgoda

"Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: imię i nazwisko, adres email oraz nr telefonu, na potrzeby prawidłowego przebiegu procesu kontaktu z SPKSO. Przyjmuję do wiadomość, iż administratorem moich danych osobowych jest: SP Kliniczny Szpital Okulistyczny przy ul. Sierakowskiego 13 w Warszawie. Szczegółowe informacje nt. przetwarzania danych osobowych przez administratora, w tym nt. przysługujących uprawnień zgodnie z RODO, można znaleźć na stronie internetowej Szpitala w zakładce "Dla Pacjentów" - klauzula informacyjna."